塔城地区医疗保障局深化医保基金管理突出问题专项整治工作专班

在塔城地区，有这样一支队伍：他们以“时时放心不下”的责任感，坚守医保基金安全运行一线，守护着群众的“看病钱”“救命钱”；他们秉持快干实干、攻坚克难的作风，用一项项硬招实招回应群众期盼，用一组组亮眼数据书写民生答卷。他们就是塔城地区医保局深化医保基金管理突出问题专项整治工作专班。在专项整治行动中，专班坚持以专项整治为契机，推进医保基金管理提质增效，其中聚焦门诊统筹基金违规使用风险率先破题，建立《治理违法违规使用门诊统筹医保基金长效机制》，形成可复制、可推广的典型经验。该经验被纳入2026年自治区001号专项整治任务书，并于4月被国家医保局专项整治专刊采用向全国推广，为各地医保专项整治提供了可借鉴、可操作的实践指引。2025年专项整治开展以来，全疆共有4条工作经验获国家医保局专刊刊发，其中塔城地区贡献2条。获评6月“快干之星”。

合影。

01强化政治引领 在服务全局中践行忠诚使命交流工作。

专班始终将守护医保基金安全作为严肃的政治任务，坚持精准施策、分类处置，确保打击欺诈骗保与服务民生双向兼顾、协同推进。专项整治期间，专班统筹协调医保、卫健、公安、市场监管等多部门力量，健全部门协同、上下联动、齐抓共管的工作机制，推动整治工作走深走实。截至目前，专班已搭建3个数据监管模型、精准移交问题线索61条、追回违规使用医保基金401.78万元，整治全过程未发生一起群众投诉，切实达到上级放心、群众满意的工作成效。专班工作连续两年在全疆医保工作会议、地区集中整治推进会上作交流发言，充分彰显了医保部门坚守民生底线、守护基金安全的责任担当。

02强化能力提升 在实战练兵中锻造过硬队伍工作照。

专班坚持内强素质、外优服务，以队伍能力提质升级推动医保工作提质增效。开办“数据赋能夜校”、执法能力提升培训班，邀请行业专家授课指导，帮助干部熟练掌握数据筛查、线索分析、执法规范等实操本领，实现人员轮训全覆盖，推动基金监管方式从传统“翻病历”核查向智能“循数据”研判迭代升级。专班常态化开展警示教育10场次，修订完善《业务经办流程内控办法》等24项管理制度，持续筑牢基金安全运行防线。同时，聚焦政策落地“最后一公里”，创新开展“政策月讲堂”、培训季、宣传季等系列宣传培训活动，覆盖群众及定点机构从业人员万余人次，有效提升群众医保政策知晓率、规范机构执业行为，从源头防范化解医保违规风险。

03强化精细管控 在数据驱动中筑牢基金安全线交流工作。

专班坚持标本兼治、长效施治，全力推动医保基金管理由粗放式管控向精细化、数字化转型。在全疆率先推行紧密型县域医共体“总额包干、结余留用”全口径打包付费管理模式。成立数据工作组，定期向医疗机构“亮家底”，每月会同卫健部门与医疗机构共算“一本账”，重点对异常数据进行比对、分析，督促医疗机构规范诊疗行为、控制成本，辖区医疗机构住院均次费用连续三年下降至4523.45元，实现了“控费用、提质量”的双重目标。常态化召开医保基金运行数据发布会，同时搭建多维度风险预警模型，对医药费用异常增长、基金违规使用等问题开展动态监测、及时处置。严格落实医保基金总额预算管理制度，健全预算执行动态监控体系，精准管控医疗费用不合理增长。扎实开展异地就医备案专项清理工作，推动异地就医基金支出五年首次下降，基金运行风险等级降至无风险平稳运行状态。同时聚焦结算审核、慢性病认定等5个关键工作环节、76个重点风险点开展专项内部审计，全面完成44项问题整改销号，全方位堵塞基金运行风险漏洞，保障医保基金平稳高效运行。

04强化整治为民 在惠民利民中书写民生答卷工作照。

专班始终坚守以人民为中心的工作理念，坚持整治为民、整治利民，将专项整治工作与便民惠民服务深度融合，切实把整治成效转化为群众看得见、摸得着的医保民生福祉。严格落实药品耗材集采政策，执行集采药品62批次1724个品种，累计为参保群众节约医疗费用0.38亿元；精准落实医疗服务价格改革，调整优化医疗服务价格项目488项，平均降幅达20%，其中单次肾透析费用再降30元，累计为492名肾病患者减负300余万元。持续优化医保经办服务，全面推行医保“无感支付”服务，实现112家公立医疗机构、43家慢特病定点药店刷脸支付全覆盖，刷脸支付占比突破40%，医保服务从“卡码时代”到“刷脸时代”，有效破解“一老一小”无卡就医难题。持续压缩办事时限、提升服务效能，1至4月办理新生儿出生“高效办成一件事”648件，线上办结率从67.6%提升至92%，稳居全疆第一位；异地就医直接结算率达99.78%，累计为群众减少就医垫资3.09亿元；全面落实生育津贴“免申即享”便民政策，累计惠及842人、发放补贴2100余万元。积极争取上级医疗救助专项支持资金3421万元，累计开展困难群众医疗救助1.1万人次、发放救助资金590余万元，切实兜牢基本医疗保障底线，全力保障困难群众就医需求。

守护好群众的医保“救命钱”，是医保干部永恒的职责使命。下一步，地区医保局深化医保基金管理突出问题专项整治工作专班将持续巩固拓展专项整治工作成果，深耕基金监管、优化医保服务、夯实民生保障，以实干实绩持续提升塔城群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。