塔地医保函﹝2025﹞17号  

各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康委：

为进一步提升医保基金使用效率，推进“日间手术”医保结算工作，现将有关事项通知如下：

一、日间手术定义

“日间手术”是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入院、出院完成的手术（不包括门诊手术），因病情确需延期出院（须由主治医师联合科室质控小组共同出具情况说明）的特殊病例，患者住院时间不超过48小时。

二、日间手术结算病种范围

塔城地区已将56个病种纳入“日间手术”医保结算范围（详见附件1）。

三、日间手术病种扩围流程

已开展“日间手术”的11家定点医疗机构，如需在现有病种范围内扩大“日间手术”范围，可向属地医疗保障部门提出申请备案(具体备案流程见附件3、附件4），报备后由当地医保经办机构应在7个工作日内开通相应病种的医保结算。

 四、新申报病种及医疗机构审批流程

（一）“日间手术”病种，原则上应为常见手术类病种，并应具备下列条件：

1.临床常见、多发病，日间病房收治数量较多；

2.诊断明确、治疗规范、疗效确切；

3.手术及术后处理相对简单，个体费用差异不大;

4.开展“日间手术”进行医保结算的病种，必须在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）范围内选取。

（二）承担“日间手术”医保结算的定点医疗机构原则上应为二级及以上且已经卫生健康部门批准，开展了“日间手术”业务的定点医疗机构。符合条件的医保定点医疗机构，可向属地医疗保障部门提出申请，经属地医疗保障部门审批通过后纳入定点范围，并报地区医疗保障局报备。

各定点医疗机构严格落实卫健部门《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》等相关政策，规范日间医疗服务行为，保障日间医疗质量与安全。

五、日间手术费用结算

（一）“日间手术”统筹基金起付标准。“日间手术”统筹基金起付标准确定为同级定点医疗机构统筹基金住院起付线的10％。

（二）“日间手术”结算标准。“日间手术”按项目结算，结算费用统一纳入紧密型县域医共体打包付费。将符合统筹支付范围的费用按照职工和城乡居民基本医疗保险普通住院支付比例执行。与本次“日间手术”相关的符合医保目录的检查、检验及术后必要处置费用（如拆线、换药）先行记账，累计计入“日间手术”统一结算。

（三）“日间手术”统筹基金累计方式。参保人员进入日间手术，统筹基金支付累计计入个人住院统筹支付定额。医疗保障经办机构对定点医疗机构日间手术发生的统筹基金支付费用按月结算。

（四）“日间手术”其他情况。参保人实行日间手术后，因术后并发症等情况需转住院治疗的，其“日间手术”与住院费用连续的，与本次住院费用合并结算，支付比例及起付线按我地区普通住院执行。

请各县（市）、各部门根据职责认真做好组织实施与监督管理，保障“日间手术”医保结算工作平稳规范运行。

针对“日间手术”相关规定以本通知为准。

附件：

1. 塔城地区已开展“日间手术”病种目录202602281100230121.docx

2. 塔城地区已开展“日间手术”的定点医疗机构202602281104025320.pdf

3. “日间手术”病种医保结算申请表202602281104477348.pdf

4.“日间手术”病种医保结算申请汇总表202602281105002539.pdf

塔城地区医疗保障局

塔城地区财政局

塔城地区卫生健康委员会

2025年12月31日